核心提示
從今年2月1日起，一個有關醫療保險的新政策———《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》將開始實施，這是我市根據經濟和社會發展實際情況對原有的醫保政策進行適時調整的結果。新的醫保規定提高了醫保統籌層次和單位繳費比例，優化了統帳結構，有利于
增加統籌基金總量，整體提高了醫療保障水平，同時擴大了保障覆蓋面，減輕了參保職工的經濟負擔。記者在采訪參與新規定起草的市勞動保障局政策法規處有關負責人的基礎上，推出了這版醫保新規定解讀，希望對廣大參保職工和用人單位了解和使用新政策有些幫助。
新規定讓參保職工直接受益———個人負擔水平平均降低
據介紹，與現行的醫保政策相比，即將實施的新規定有幾個明顯的變化：
一是調整提高了醫保統籌層次和單位繳費比例，優化了統帳結構，這有利于增加統籌基金總量，整體提高醫療保障水平。
二是轉換了統籌基金起付標準的調整機制，起付標準的調整與社會平均工資的增長脫鉤了。
三是降低了參保職工在一、二、三級定點醫院就醫的個人自負比例，減輕了參保職工負擔。
四是提高了基本醫療保險統籌基金和大額醫療補助金的最高支付限額，分別由3.4萬元提高到4萬元，由15萬元提高到20萬元，提高了患大病參保職工的醫療保障水平。
綜合上述政策測算，與現行的政策相比，新規定中屬于醫療保險政策范圍內的個人負擔水平總體降低，廣大參保職工將從新規定中更多地收益。
擴大了醫保覆蓋面———嶗山城陽黃島三區納入市級統籌
據了解，目前，我市醫療保險市內四區作為一級統籌，五市三區分別統籌。新規定將嶗山、黃島、城陽三區納入了市級統籌。
此舉改變了我市參保職工的結構，擴大了醫保覆蓋面，使保障更加穩定。
據介紹，將三區納入市級統籌，是基于以下兩個方面考慮的：
一是國務院、省政府有明確要求，符合改革方向和城鄉統籌發展的要求。二是我市醫療保險發展的必然要求。隨著產業結構調整和產業布局的變化，在職職工向市區周邊工業園區集中，而退休職工大多滯留市內四區，造成了主要繳費人群（在職職工）和主要消費人群（退休職工）的分離。市內四區退休職工與繳費在職職工比例達到50：100。這種狀況，一方面加重了市區醫保基金收支壓力，另一方面，各區、市繳費比例、待遇水平不同，造成企業投機參保和參保職工相互攀比，不利于基本醫療保險制度的健康運行。
因此，這次新規定提出，三區先行一步納入市級統籌，市郊五市待條件成熟時適時納入。
擴大了醫保基金規模———單位繳費比例3年提高到9%%
當前，醫保基金總量不足已成為影響我市醫療保險持續正常運行的主要制約因素，而醫保基金規模越大，保障的水平就越高。因此，新規定提出，將用人單位繳費比例用3年時間即到2007年提高到9％，以增強統籌基金保障功能。
市勞動保障局法規處有關負責人解釋，提高單位繳費比例，一是可以緩解統籌基金不足的矛盾，二是可以增強統籌基金保障功能。目前，我市基本醫療保險單位繳費比例為8％，與全國同類城市相比，繳費比例偏低，這直接影響到醫保基金的規模和保障水平，因此需要調整。
據了解，在調整用人單位的繳費比例時，新規定還綜合考慮了降低養老保險繳費比例。按規定，我市國有集體企業養老保險繳費比例從2005年起由原23％降為21％。因此從總體上看，醫保繳費比例提高后，用人單位的負擔沒有增加。另外，在在職職工工資上漲的情況下，仍然按照原來的個人工資收入的2％由單位代扣代繳，從總體上看，雖然醫保基金總量擴大了，但個人的負擔卻沒有加重。此外，退休職工個人則不用繳費。
據介紹，考慮到嶗山、城陽、黃島三區的平穩過渡，2005年，駐市內四區的單位繳費比例仍維持在8％，駐三區的單位繳費比例提高一個百分點到7％；2006年，駐七區用人單位統一按照8％繳納；2007年起，駐七區的用人單位統一按照9％的比例繳納。
全力以赴保大病、重病———醫保資金記入個人賬戶有變化
為了確保醫保基金發揮集中力量保障參保職工大病、重病基本醫療需求的作用，新規定對醫保統賬結構進一步優化。主要是對個人賬戶的資金記入進行了總量控制，對基金記入個人賬戶的年齡段和比例進行了細化，一方面保障了參保職工的待遇，另一方面使醫保基金保障功能發揮得更加合理，充分體現出救急、救難、救大病的原則。
與現行的醫保規定相比，新規定在資金記入個人賬戶方面有三個主要變化：
一是將在職職工劃分為35周歲以下、35歲至45周歲、45歲至退休三個年齡段。在職職工35周歲以下個人賬戶記入標準由原來的2.7％調整為2.3％，其他在職職工記入標準不變。
二是退休職工仍按本人養老金5％記入，但與社平工資脫鉤，并按70周歲劃分為兩個年齡段，實行最低記入額政策，即70周歲以下的，月最低記入標準為60元；70周歲以上的，月最低記入額為70元，體現對老人的照顧。
三是對個人賬戶實行總量控制，即按照全部單位繳費劃入個人賬戶部分占35％左右的原則測算確定，以此推算個人賬戶資金約占全部基本醫療保險基金的48％左右。
據了解，個人賬戶主要用于支付本人在定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用，賬戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按規定用于醫療消費。參保人死亡，個人賬戶仍有余額的可以按規定繼承。而社會統籌金則主要用于支付住院醫療費及經批準納入統籌金支付的特殊疾病門診大額醫療費。單位繳納的基本醫療保險費，在扣除記入個人賬戶部分后，全部劃入社會統籌基金。
提高重病患者保障水平———大額醫療補助最高支付額多了5萬
為了減少因病致窮的現象，跟上醫學發展的水平，保障重病參保職工的利益，新規定提高了大額醫療補助金籌集標準及其最高支付限額。其中，大額醫療補助金的繳費標準由原每人每月2.5元提高到5元；符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過統籌基金最高支付額以上部分，由大額醫療補助金支付90％。在一個醫療年度內，最高的支付限額由原來的15萬元提高到20萬元。
據介紹，之所以對現行的規定進行這樣的修改，主要是基于兩方面考慮。一是目前我市大額醫療補助金繳費標準明顯偏低。二是我市大額醫療補助金的年最高撥付限額提高到20萬元，可以進一步提高醫保保障水平。
確保醫保運行透明公正———醫保監督委員會將成立
醫療保險涉及千家萬戶、關系社會穩定，醫、保、患三者矛盾復雜，需要協調各方面力量緊密配合。為此，新規定在三個方面進行了規定：
一是成立城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府領導和市政府有關部門領導組成，組織研究醫療保險有關政策、協調處理醫療保險運行過程中有關問題。
二是成立城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大、市政協領導牽頭，市人大代表、政協委員、用人單位代表、工會代表、參保職工代表、醫療專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市相關部門履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見、建議。
三是按照“三改并舉”的要求，在“醫療服務管理”中增加了財政、衛生、藥監、物價等部門的管理職責。
充分考慮參保職工利益———工資漲了，自負醫療費沒漲
起付標準，是指統籌基金支付前先由個人賬戶支付或個人自負的醫療費用額度。據悉，按照國家規定，社會統籌金支付的住院醫療費起付標準，按當地職工平均工資10％左右確定。我市原規定一、二、三級醫療機構分別為上年度參保職工平均工資的6％、8％、10％。隨著參保職工平均工資的逐年提高，應當每年都作調整。但是考慮到不加重參保職工的負擔，我市至今仍按2000年社平工資計算的標準執行，沒有隨社平工資提高而調整。
從減輕參保職工負擔著眼，新規定將起付標準與職工平均工資脫鉤了，一、二、三級醫療機構仍維持現行標準：500元、670元、840元，以后根據參保職工工資收入和醫保基金收支狀況進行適當調整。最高支付限額也與職工平均工資脫鉤，由原規定的3.4萬元調整到4萬元，進一步提高了醫療保障水平。
減輕參保職工經濟負擔———自負住院醫療費比例下調
為減輕參保職工個人負擔，新規定進一步降低了個人自負比例。其中規定，參保職工住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫療費起付標準以上、五千元以下部分由原規定的個人負擔18％調整為“一、二、三級醫療機構分別為12％、14％、16％”；五千至一萬元部分，由原規定的個人負擔15％調整為“一、二、三級醫療機構分別為10％、12％、14％”；一萬元以上部分仍按原規定執行。即一萬元至兩萬元部分，個人負擔10％；兩萬元至最高支付限額部分，個人負擔5％。其余部分由社會統籌基金負擔。退休職工住院醫療費的自負比例，減半執行。
保障城鎮居民老有所醫———明確最低繳費年限男滿25年女滿20年
新規定明確提出，參保職工基本醫療保險費累計繳費年限男須滿25年、女須滿20年，退休（職）后方可享受基本醫療保險待遇。山東省政府規定了個體經濟從業人員和自由職業者基本醫療保險最低繳費年限，即男為25年，女為20年，并作為全省參保職工基本醫療保險最低繳費年限的底線，各地可適當提高。我市把省確定的底線作為最低繳費年限。
據介紹，國內許多城市都建立了最低繳費年限制度。我市此次設立最低繳費年限制度，有利于從根本上緩解人口老齡化對醫保基金的沖擊，有利于體現公平，有利于促進用人單位和個人積極參保繳費。總的看，設立最低繳費年限制度，不會影響目前正常參保職工的醫療待遇。
據介紹，按照新規定，基本醫療保險制度實施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限；基本醫療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
參保職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休（職）后不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。
背景
新規定這樣出臺
據介紹，我市醫療保險制度改革從2000年7月1日實施以來，為保障參保職工基本醫療、減輕用人單位負擔、支持企業改革、維護社會穩定等方面發揮了積極作用。但是隨著改革的不斷深化，工作中遇到了許多新情況、新問題，迫切需要在總結經驗的基礎上，對原有規定進行必要的修改、調整和完善。
從2003年開始，市勞動保障部門會同有關部門開始認真調研，包括研究人大代表和政協委員的建議、議案，分析三年來我市的醫保實施情況，到有關城市考察，并對我市與有關城市的醫保運行情況進行對比分析等。今年6月28日，市政府法制辦還召開了立法聽證會，充分聽取了各界代表的建議和意見，最終形成了新規定。2004年12月31日，夏耕市長簽發了第176號政府令，發布該規定。
