從2000年起，煙臺市開始實施新的城鎮職工基本醫療保險制度，以大額醫療救助、企業補充醫療保險、困難企業醫療保險、靈活就業人員醫療保險為“枝葉”的“醫保之樹”，庇蔭著成千上萬名城鎮職工、靈活就業人員、農民工、外來工的身體健康。然而，隨之出現的醫療“蛀保”現象也開始由簡到繁。煙臺市城鎮職工醫療保險事
業處稽查人員通過嚴格查訪發現了一些花樣不斷翻新的“蛀保”手段，提醒全社會警惕。
夜間突襲“掛床”病人
用虛假“掛床”的方法套取醫保費用是醫院和患者使用的最常見的騙招。煙臺市城鎮職工醫療保險事業處稽查人員告訴記者，一些患者所患疾病明明是門診就能看的，可是門診費用按照醫保規定卻不能報銷，于是個別患者就與醫生“商量”，小病大看，本來不用住院的疾病干脆來個“掛床”治療。“這些掛床的患者夜間常常溜號，有的則干脆不去住病房，稽查人員通過夜間突襲的方式，讓他們露了馬腳”。
稽查人員向記者講述了一件事情，今年1月，稽查人員對一家醫院的腰腿疼科病房進行了夜查，在一個床位上，病人張某當時沒在床，值班護士稱他回家拿東西去了。過了一會兒，張某慌慌張張地跑了回來，并出示了醫保證件，對于病情詢問，他也是對答如流，但是細心的稽查人員卻沒有放過可疑之處，他們調看了張某的住院記錄，發現張某因椎間盤突出于1月10日入院，入院病程記錄至1月15日，體溫記錄至1月12日，護理記錄單則自1月11日下午4點一直到1月20日均記錄病人外出。經過質詢，醫院和患者承認了“掛床”治療的事實。
還有的醫院在經濟利益的驅使下，對參保患者住院情況進行虛假登記，套取人次費。今年2月，煙臺市醫保稽查科根據舉報線索，對該市一家醫院進行了突擊檢查。檢查中發現根本沒有醫院在醫保登記中的所謂“病人”，原來，這家醫院以某企業退休人員的名義，進行住院虛假登記，套取“人次費”。個別醫院為了獲取超值服務收入，在病人醫療費用達到一定數額后，強行要求病情尚未穩定的參保患者出院，出院后，立即為其辦理再次住院手續。這種分解人次費的做法，損害了參保患者的利益。
當眾吞下交通事故證明
稽查人員給記者講述了一件令人啼笑皆非的事。今年1月，稽查人員在核實一位劉姓患者外傷住院的病例時，發現醫生在記錄傷害原因時，原先明明寫的是騎摩托車摔傷，但是后來該院醫務科卻出具了“不慎摔傷”的更改病歷證明。稽查人員決定對劉某的病情進行徹底調查，后來，當地交警部門為稽查人員調出了劉某當天曾出過交通事故的證明材料。為了慎重起見，稽查人員決定對劉某本人進行詢問。煙臺市城鎮職工醫療保險事業處稽查科郭范凱科長告訴記者：“那天劉某接受詢問時，工作人員向他出示了交通事故證明，要求他當面解釋，沒想到劉某突然間一把搶過事故證明，瞬間就塞進嘴里，當著眾人的面給吞了下去。”
郭科長告訴記者，一些醫生在書寫病歷時往往存在著隨意性，或不講原則地順從病人的意志謊報填寫病歷。比如說，一些患者明明是酒后摔傷，醫生卻故意不注明，明明是刀傷，卻改成玻璃傷。大多數干脆寫上“不慎”兩字，給稽查人員調查病情的真正原因造成不便。還有的病歷病情記錄不及時，長時間的病情記錄缺失，或是病人的病情沒有變化的表現。
記者在煙臺市醫保處看到幾份令人啼笑皆非的病人自己書寫的患病“經過”，其中一名患者中指骨折的原因是“夫人逼著他脫衣服時扭斷的”，另有一位男士右腳跟腱斷裂，他稱是在切菜時菜刀脫落砍斷了腳跟。
郭科長告訴記者，一些患者和醫生認為醫保基金反正是國家的錢，便宜不占白不占，他們沒有想到，醫保基金關系到成千上萬患者的切身利益，蟻穴不堵，大堤將潰。
假發票騙取醫保基金
今年年初，一位老年患者來到煙臺市城鎮職工醫療保險事業處報銷醫療單據。在報銷時，財務人員看到他神色慌張，并不斷地催促趕快辦理。這引起了醫保工作人員的懷疑。
“這位患者當時報銷的發票只有一張，是市區某大醫院的電腦打印發票，字跡和印章清晰，病歷記錄和處方記錄都有醫生的簽名”。醫保處稽查科的同志告訴記者，“正當大家要放過這個疑點時，一位有經驗的稽查人員發現了問題，這張發票的顏色有點偏深”，稽查人員立即將這張發票送到了煙臺市行政審批中心進行了號碼核對，原來這是一張精心偽造的假發票。
稽查人員隨后又來到該醫院對病歷進行了核對，病人的診斷、病程記錄以及處方均是經過偽造的。通過對該患者以往報銷檔案的核對，又查出了四張假發票，金額達1000余元。在鐵證面前，這名老年患者承認了購買假發票報銷的事實，他說，在與一些老年人打門球時，認識了一位保健品推銷員，這名推銷員就給他出了個歪招，只要付一定費用，可以弄到正規醫院的報銷單據及病歷。
還有一名老年患者，來報銷時的藥費單據數額偏高，稽查人員通過暗訪，發現他總是到一家社區醫院看病購藥，該醫院并不是醫保定點醫院。在對該院進行暗訪時，稽查人員吃了一驚，原來，這個醫院簡直就是一個小賣部，什么都能開進“藥方”，由于這家非定點醫院與某定點醫院有合作經營的聯營科室，屬于私人承包性質，這家醫院的醫生既能幫助病人開大處方和假處方，又能想方設法開出定點醫院的正規發票。
耄耋老頭做妊娠試驗
“一位80多歲的老頭兒，竟然還做尿妊娠試驗，一位60多歲的老太竟然做前列腺B超檢查，幾個月大的嬰兒冒充80歲的老人，使用頭皮針輸液治療”。稽查人員在談起這些荒唐的案例時神情凝重，“去年底，稽查人員在核查一起醫保住院患者時，驚奇地發現這位年過八旬的老年男性患者竟是一位妙齡女子，他的醫保病例上有孕檢項目。另外一家醫院在收治一位年輕婦女時，本來是姐姐病重，妹妹護理，但是醫保證卻是妹妹的名字。有的病人在夜間稽查時，拿不出《醫療保險證》，理由是被值班護士帶走了；有的則出具了《醫療保險證》的復印件”。
稽查人員告訴記者，在查處的騙保案例中，八成以上是親戚朋友之間冒名頂替，一個醫保證幾個人用，有的患者為了躲避稽查，往往采取先住院，等到出院時才到醫院登記的辦法，個別的醫院沒有很好地履行監督責任，起了推波助瀾的壞作用。據介紹，在最近煙臺市醫保部門組織的大病病員情況復查中，有幾十名患者以種種理由逃避復檢，他們也將被取消參與大病統籌的醫保資格。
本報記者張堅棟
責任編輯:趙振宇
