新華社北京5月13日電 國家安全生產監督管理總局13日全文公布了阜新礦業集團孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告。 調查報告認定，這是一起責任事故。事故直接原因是：沖擊地壓造成3316工作面風道外段大量瓦斯異常涌出，3316風道里
段掘進工作面局部停風造成瓦斯積聚，致使回風流中瓦斯濃度達到爆炸界限；工人違章帶電檢修照明信號綜合保護裝置，產生電火花引起瓦斯爆炸。 事故的間接原因，主要是海州立井在生產、安全和機電管理等方面存在較多管理上的問題：
———海州立井改擴建工程及礦井生產技術管理混亂。超能力組織生產，造成采掘接替嚴重失調，331采區在無采區設計的情況下進行作業，采區沒有專用回風巷，采區下山未貫穿整個采區，邊生產邊延伸；該礦擅自修改設計，增加在3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷開口掘進3316風道，使3315綜放工作面與3316風道掘進面沒有形成獨立的通風系統，違反《煤礦安全規程》的規定，這是造成災害擴大的主要原因。
———海州立井“一通三防”、機電管理混亂。外包工隊井下特殊工種長期違規無證上崗，違章帶電檢修電氣設備。井下瓦斯傳感器存在故障，地面瓦斯監控系統聲音報警功能出現故障長達4個月，沒有進行維修，致使事故當天不能發出聲音報警。該起事故中產生火源的照明綜合保護裝置入井前未進行檢驗，致使假冒MA安全標志的機電設備下井運行。
———海州立井勞動組織管理混亂。該礦非法使用外包工隊，且以包代管，對特殊工種不組織培訓，無證違規作業；事故當班入井人數574人，井下多工種交叉作業現象嚴重。
———海州立井管理混亂，有章不循。該礦配備有自救器和便攜瓦斯監測儀，但基本無人佩帶；擔任礦生產值班任務的安監科科長擅自離開工作崗位，直至發生事故才回到工作崗位；瓦斯監控值班室值班人員及有關負責人，在瓦斯監控系統報警后長達11分鐘時間內，沒有按規定實施停電撤人措施；防治沖擊地壓部門沒有嚴格執行防治措施中的取屑次數規定，未能做好預測預報工作；孫家灣煤礦安監部門對海州立井管理中存在的重大安全隱患監督檢查不力。
———阜新礦業集團及孫家灣煤礦重生產、輕安全，片面追求經濟效益，忽視安全生產管理。集團公司在孫家灣煤礦改擴建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達超能力生產計劃，在該礦沒有采區設計的情況下，對該采區的采煤工作面設計進行了審批，并對有關部門下達的限期整改等指令不及時進行組織落實。集團公司購買的照明信號綜合保護裝置因進貨管理不嚴，未能發現是假冒偽劣產品。
事故調查報告還指出，遼寧省煤炭工業局未認真落實安全第一、預防為主的安全生產方針，未能正確履行工作職責；遼寧煤礦安全監察局遼西分局（原阜新辦事處）在監察執法工作中，對孫家灣煤礦的安全監察不到位。
