????昨日，市衛生局轉發衛生部《關于印發病歷書寫基本規范的通知》。同時，通知自2010年3月1日起，《山東省醫療護理文書書寫規范（2003版）》廢止,山東省衛生廳正在組織專家對《規范》予以修訂。新版《規范》下發之前，醫療機構要對照衛生部《病歷書寫基本規范》內容，自行對本院病歷格式和管理內容進行調整。

????《病歷書寫基本規范》再次重申了“書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準

????記者探訪

????22份病歷只有2份能看懂

????昨天下午，記者來到西部某大醫院就病例書寫是否規范以及患者是否能看懂病歷情況進行暗訪。結果令人失望，雖然新版《病歷書寫基本規范》要求“書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確”。但是醫院里依舊是天書病歷橫行。記者在醫院急診和門診部隨機采訪了22位持有病歷的患者，僅有兩位表示能看懂病歷。

????記者翻看了被訪患者的病歷，除了2份病歷字跡較工整外，大部分病歷，大多數字跡潦草且連筆書寫在一起無法斷字。患者趙先生說：“你看這字，我也是大學畢業，學歷也不低吧，硬是看不懂醫生們寫的這是什么字。”患者李大姐對記者說：“醫生寫病歷的時候，也沒顧得上看一下，等出了診室，想看看病歷上寫的是不是和醫生說的一樣，但辨認了半天，還是不認識?！贝蠖鄶当辉L者表示會主動去看病歷，但完全看不懂。

????此次新規范對病歷修改過程提出了要求：病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。但記者翻看病例時，仍能看到“涂成一片”的修改方式，也并沒有注明修改時間和修改人的簽名。

 ???記者調查

????寫狂草病歷各有各的難處

????大多數醫院的專家都承認自己寫過“天書病歷”。他們坦言，平時在工作中規范書寫病歷是沒問題的，但由于病人多、時間緊，不自覺就加快了寫字速度，字體多少有些潦草，也是在所難免的。

????“有時候真是沒辦法呀?！币晃徊辉竿嘎缎彰膶＜覍τ浾哒f：“最忙的時候，一個小時要看二三十個病人，能有多少時間花在寫字上呢？ ”

????在采訪中，記者注意到一個現象，年輕的醫生和年長的醫生在書寫病歷時，大多比較慢，大多病歷也比較工整，而一般醫院里的骨干醫生，這些人年紀通常在30歲到60歲之間，他們書寫病歷的速度大多比較快，字跡也相對潦草。而中醫師書寫的病歷通常比西醫師來得工整。在采訪中，不少醫務工作者坦言，醫生手寫的病歷一定要寫得非常清楚，是有點困難的，因為病歷內容中包含很多醫學專業術語，患者未必看得明白。

????大醫院的專家是因為病號太多而顧不上書寫工整，那么那些病號不是太多的醫院里，病歷為何還是依舊是天書呀？在民營醫院里摸爬滾打了30多年的張先生告訴記者，肥水不流外人田是“天書病歷”的一個重要原因。大家都是知道藥店里的藥價比醫院便宜很多。如果病歷和處方上寫明白了開哪些藥，就泄露自己的診療信息，患者可以外出買藥。另外，很多小醫院的醫生對自己不自信。不自信的醫生潛意識里不希望別人看懂自己開的什么藥。很多小醫院還故意在病歷和處方上設置暗語，只有藥房的人能看懂，這樣病號就不能外流了

????業內呼吁

????用電子病歷取代手寫病歷

????病歷規范書寫是對醫生的基本要求，這次也不是衛生部第一次對病歷書寫提要求，只是重申。但在目前醫療資源緊張的情況下，要想解決這個問題，難度很大。大部分醫生還是手寫病歷。 ”市立醫院有關負責人告訴記者，醫院目前門診病歷還是采取傳統的手寫方式，但是住院病歷則可以實現電子打印為主，手寫為輔。

????“除非推廣電子病歷，不然‘天書病歷’很難從根本上得到消除?！辈稍L中，一些醫生表示。目前，市立醫院已經用了電子處方，為的就是避免病歷和處方潦草的現象。相對紙質病歷而言，電子處方“書寫”起來更容易，而且存儲量大，信息完整，閱讀起來比較方便。在現場，記者看到，開藥時打印得清清楚楚，患者對于使用的藥品一目了然。

????“隨著新醫改的推進，病歷越來越規范化，電子病歷無疑是未來的發展方向?！痹诓稍L中，市區數家醫院的相關負責人不約而同地表示，使用電子病歷有利于醫院管理、實現資源共享，但要全面推廣也存在著技術和人力等方面的難題。

????昨日，記者從市衛生局獲悉，我市也正在積極醞釀推行醫院電子信息共享。

 ???名詞解釋

????電子病歷

????是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄。(記者 田璐 實習生 張緒旺)