高負債、外包與上面說的高收費被很多人認為是醫院這個復雜體的“三宗罪”。
“審計讓我們嚇了一跳！為了競爭和利益，醫院背上了那么沉重的債務負擔。”湖北省荊州市審計局行政事業科一位官員對記者說。他們2004年審計了該市5家國有醫院，結果發現的是支出和支出增長普遍高于收入和收入增長，當年虧
損4415萬元，累計虧損達2億元。
記者拿到的上述審計結果顯示，截止2003年底，這5家醫院的負債總額為2.78億元，還有一批總投資超過1.5億元的基本建設項目仍在申報或建設中。
“巨額的虧損與債務，使這5家醫院運轉難以為繼，主要靠銀行貸款和拖欠醫藥貨款維持。”該市衛生局一位官員說。
而其中一位醫院領導則告訴記者，有的大型設備的利用率只有50%，有的的確也不屬于我們這級醫院應該配備的高科技設備，但為了競爭，在政府越來越少的財政補貼下，只能如此。而且可以以設備取得較高治療費，也可以還貸款。該市財政局預算科官員表示，因財力有限，每年撥給醫院的經費不足它們自己收入的10%。
銀行貸款、融資租賃現在是很多醫院維持生存和高收入的渠道。它起于國務院三部委《關于衛生事業補助政策的意見》中允許衛生機構對"技術含量較高，資金回收能力較強的項目，試行銀行貸款、財政貼息等辦法"的規定。
2004年5月底，衛生部印發了《嚴厲打擊非法行醫專項整治工作方案》，其中外包科室就在嚴厲打擊之列。所謂外包科室就是正規醫療單位出租或出讓場地等，許可沒有《醫療機構執業許可證》的人員以本單位名義進行行醫。
記者獲得的一份資料顯示，2004年全國各地在整治中共查處案件77033件，取締無證行醫54221戶，查處醫療機構使用非衛生技術人員18959戶，吊銷醫療機構執業許可證3477戶，沒收違法所得2525.86萬元，罰款4817.63萬元。“不過進入2005年后，很多非法行醫者重操舊業，真是沒辦法管啊！”安徽省衛生廳一位官員告訴記者。
據業內人士介紹，醫院將科室承包給個人后，除承包費用外，承包者聘用醫務人員、購買設備，甚至采購藥品醫院都不過問。而開大處方、多賺錢是他們老板反復強調的“中心工作”。
“‘院中院’、‘科中科’——其實這就是醫院整體產權多元化改革的同時發生的內部產權多元化，這個很危險。”衛生部衛生研究所一位研究員對記者說。他介紹說，一般的廠礦企業職工醫院、私人民營醫院和個別部隊醫院多有這樣的情況，承包者最青睞的科室是整形美容外科、泌尿科、男性科、婦科等這些涉及隱私權病人很少追問的專科。“不過政府投入太少，醫院壓力大也有個人好處，處罰力度很小，很不容易禁止。”
外包科室與“醫生走穴”既有關系又不同。2002年年底，衛生部發言人曾經明確表示，反對醫生走穴。但2003年末，衛生部就醫生院外行醫的相關問題開始向各大醫院征求意見。
衛生經濟學博士雷海潮認為，國內社區衛生服務發展遲滯的原因之一，就在于社區中沒有令居民認可的醫生。允許高級醫生“多點執業”，對于發展社區衛生服務具有重大的意義。也利于合資及民營醫院的迫切需要。關鍵是對其資格進行嚴格審查。
“成本核算下的科室主任負責制”
醫院改革現在仿佛是一列火車，不明方向又停不下來。不過醫院如衛生院體制一樣，似乎有個共同的邏輯和時間起點。在那個點之后，一種叫“成本核算下的科室主任負責制”蔓延開來，之后十幾年，成敗皆蕭何。
1985年4月，國務院批轉衛生部文件中首次鼓勵衛生部門“以工助醫、以副補主”興辦衛生企業。1989年1月，國務院批轉《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》特別強調，“給予衛生產業企業三年免稅政策，……積極發展衛生產業。”而整個八十年代，中央財政吃緊，對企業放權讓利，而對于醫院一方面政府投入漸少，一方面鼓勵其多種經營發展。
1991年到2001年，政府投入的衛生事業費占衛生支出預算的比例也是一路下滑(見下表)。2002年國家財政撥款350多億元用于公共衛生經費，其中255億元補貼非營利醫院。不過這種按床位或職工人數撒“芝麻鹽”的做法早已是杯水車薪。醫院都靠藥品利潤和高額檢查費支撐，公共衛生機構都變成了營利性部門。
“成本核算下的科室主任負責制其實是八九十年代企業承包制的翻版。開始有一些醫院是院、科二級核算，然后科室作為相對獨立的核算單位，然后承擔醫院的上繳任務，并且剩下的部分由科室內部的自己支配。”北京大學一位研究醫院經營的教授這樣說，“這個制度的確降低了成本，節約開支，不過把公共衛生機構內部的各科室成本效益獨立出來為之后的體制僵局埋下了最核心的伏筆。”
山東省滕州市審計局趙杰對記者說，醫院成本核算工作對醫院經營好很有好處，不過進程緩慢，主要原因是財政補助政策落實不到位、醫療藥品價格政策落實不到位、內部審計機構不健全。
記者獲得的一份《50所醫院經營活動現狀調查分析》顯示，科室獨立核算的占總體的38%，國有醫院同樣有38%科室獨立核算，而60%的大型醫院也是這樣。
趙永貴是中國醫科大學附屬第二醫院的審計室主任，他針對醫院財務體制設置調查了92所大中型非營利性醫院。“原來的醫院財務機構體制已遠遠不能適應新的市場經濟條件下醫院管理需要。”6月21日，他對記者總結說。
據他的調查顯示，財務由醫院一把手主管的在各類醫院里都占大部分，不過收費處、住院處等資金流動的核心部門由財務領導的，衛生部所屬醫院占80%，而遼寧省所屬醫院只有58%。
“目前各醫院對該部門的管理和領導形式多種多樣，有的不歸財務部門管理領導，而與財務平行設獨立科室，有的是由門診部等部門管理領導。這樣都極易脫離財務的管理和監督，產生管理上的漏洞。某醫院住院處副主任貪污千萬元的例子，就有力地說明了這一點。”趙永貴說。
而在是否設立總會計制度上，92家醫院僅僅有4家設立了總會計。
1985的《會計法》、1990年的《總會計師條例》、1998年衛生部財政部聯合頒布的《醫院財務制度》都明確提出應建立總會計師制度。不過所有規定均提出的是“符合條件”、“具備條件”的醫院應建立總會計師制度，而不是“必須”。
一些醫院還建立了分院并獨立核算。但對下屬單位(獨立核算)實行委派制的卻很少。調查結果顯示，只有外省市30所醫院中的3所實行了會計委派制。
“成本核算下的科室主任負責制對于總會計和內部財務規范是有很大不利影響的。”一位醫院財務人員告訴記者，“我都不知道哪個科室具體有多少錢，每個人又分多少。”
